Описание и лечение левосторонней верхне- и нижнедолевой пневмонии у взрослых и детей

Пневмония – острое полиэтиологическое инфекционно-воспалительное заболевание, обусловленное поражением респираторных отделов легких с развитием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Занимает ведущее место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. У детей и пожилых людей протекает тяжело, с высоким риском летального исхода. У ребенка первого года жизни это обусловлено незрелостью органов и систем.

Этиология и патогенез

Левосторонняя пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание, локализующееся в сегментах левой доли легкого.

Левосторонняя долевая пневмония возможна в двух формах:

пневмония верхней доли левого легкого;
пневмония нижней доли левого легкого.

Левосторонняя верхнедолевая пневмония диагностируется при наличии очага в S 1, 2, 3, 4 или 5; левосторонняя нижнедолевая пневмония – при поражении S 6, 7, 8, 9, 10 как у детей, так и у взрослых.

Легкие, как парный орган, симметрично расположены в грудной клетке. Анатомически правое легкое имеет три доли, левое легкое – две, что обусловлено делением главных бронхов на долевые. При дальнейшем дихотомическом делении бронхов в каждом легком имеется по 10 сегментов. Первые 5 сегментов левого легкого объединены в пределах одной верхней доли. Справа они разделены на верхнюю и среднюю.

По частоте развития воспалительного процесса правосторонняя пневмония встречается чаще. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения органов дыхания. Правый главный бронх шире и длиннее левого. Поэтому инфекция легче проникает в структуры правой доли при аэрогенном пути попадания.

Воспаление левого легкого встречается довольно часто при гематогенном распространении инфекции, из внелегочных очагов:

при инфекционном эндокардите;
у инъекционных наркоманов;
при абдоминальных операциях в хирургической практике.

Чаще встречается левосторонняя нижнедолевая пневмония, воспалительный процесс в верхней доле встречается реже.

Инфекционные возбудители, определяющие этиотропное лечение у взрослых и детей

Вид пневмонии	Возбудитель
Внегоспитальная	Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae Haemophilus influenzae Мoracsella catarrhalis Legionella pneumophila Респираторные вирусы
Нозокомиальная	Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae Escherichiacoli Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae
Аспирационная	Bacteroides Peptostreptococcus Fusobacterium Enterobacteriaceae
При иммунодефиците	Цитомегаловирус Pneumocystis carini Патогенные грибы Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa

Особенности жалоб у взрослых и детей

Характерные симптомы острого инфекционного процесса:

повышение температуры тела;
иногда озноб;
кашель сухой или с выделением мокроты.

Симптомы интоксикации:

головная боль;
общая слабость;
повышенная потливость;
снижение аппетита, отказ ребенка от еды.

Характерные симптомы при вовлечении в воспалительный процесс листков плевры – усиление сухого кашля и боли на стороне поражения:

При сухом плеврите – кашель, глубокое дыхание сопровождаются резкой болезненностью. Боль может отдавать в плечо, шею, подмышечную, подреберную область, симулировать стенокардию. Возникает вследствие трения воспаленных листков плевры между собой;

При экссудативном плеврите происходит накопление жидкости в левом реберном синусе или между листами долевой плевры. Боль менее интенсивная, с ощущением неполного вдоха, тяжести на стороне пораженного легкого.

Симптомы дыхательной недостаточности:

у детей развивается острая дыхательная недостаточность;
у взрослых при наличии хронической патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем – усугубление хронической ДН.

Проявляется в усилении одышкаи, нарушении ритма дыхания, появлении акроцианоза или диффузного цианоза, нарушении сознания.

Диагностика

Рентгенологическая диагностика является обязательным условием для постановки диагноза. Определяется наличие неравномерного затемнения (инфильтрации) легочной паренхимы в пределах сегментов или доли.

Лабораторная диагностика

Вид исследования	Показатели
Общий анализ крови	Снижение уровня гемоглобина; повышение количества лейкоцитов 9-12 х 109/л с увеличением нейтрофилов и сдвигом формулы влево до 10-15% палочкоядерных; снижение лимфоцитов и тромбоцитов; ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови	Повышение уровня глобулиновых фракций; повышение уровня серомукоида, сиаловых кислот; повышение уровня фибриногена. При развитии осложнений - повышение уровня креатинина и азота мочевины выше 177 мкмоль/л и 7.0 ммоль/л соответственно

Тактика лечения

Больные с легким течением пневмонии и дети преимущественно старше 3 лет лечатся амбулаторно – в домашних условиях.
Больным со среднетяжелым течением показано стационарное лечение в терапевтическом отделении.
Больные с тяжелым течением требуют лечения в отделении интенсивной терапии или реанимации.

Показания к госпитализации:

температура тела выше 39.9 °С (или снижение до 35.5 °С);
появление или усиление одышкаи;
снижение артериального давления;
нарушение сознания;
количество лейкоцитов в общем анализе крови повышается до 20.0 х 10⁹/л или снижается меньше 4.0 х 10⁹/л;
насыщенность крови кислородом при пульсоксиметрии меньше 92%;
повышение уровня креатинина и мочевины;
снижение гемоглобина до 90 г/л;
наличие осложнений (плеврита, полостей распада);
появление внелегочных очагов инфекции (миокардит, менингит, септический артрит);
беременные женщины.

В педиатрической практике дополнительно:

возраст ребенка до 3 лет при лобарном поражении;
возраст ребенка до 2 мес. независимо от тяжести;
внутриутробное недоразвитие ребенка и малая масса;
врожденные пороки развития у ребенка;
неблагоприятный социальный статус семьи;
наличие хронических заболеваний у ребенка.

Доврачебная помощь:

Уложить больного в постель в хорошо проветриваемой комнате, успокоить ребенка.
Обеспечить обильное теплое питье (некислые компоты, морсы, травяной чай с малиной, настой или отвар трав «грудного сбора»).
Предусмотрена высококалорийная диета с преобладанием молочно-растительных компонентов.
Необходимо обеспечить должный уход, в том числе пользование индивидуальной посудой и гигиеническими принадлежностями.
Больному контролируют частоту пульса, частоту дыхания, артериальное давление, количество суточной мочи.

Основные направления терапии

Этиотропная терапия.

При амбулаторном лечении применяются таблетированные формы антибиотиков и суспензии для детей.

При лечении в терапевтическом отделении может быть как прием таблеток, так и внутримышечные или внутривенные инъекции комбинаций антибиотиков:

при тяжелом общем состоянии проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, применяются препараты для коррекции кислотно-щелочных и водно-электролитных расстройств;
применяются муколитики для уменьшения вязкости и увеличения количества бронхиального секрета (в сиропах и ингаляциях для ребенка);
санационные бронхоскопии для удаления гнойной мокроты и введения антисептиков и муколитиков интрабронхиально.

Симптоматическое лечение.
Диагностическая и лечебная плевральная пункция при наличии симптомов экссудативного плеврита.
Физиотерапевтические методы лечения и массаж.

Антибактериальные препараты для лечения пневмонии

Группа препаратов	Наименование	Торговое название	Механизм действия
Природные и полусинте- тические пеницил- лины	Амоксициллин Амоксициллин/клавулановая кислота	Амоксил Аугментин Амоксиклав	Сочетание бактерицидного антибиотика широкого спектра действия и клавулановой кислоты оказывает ингибирующее действие на активность бета-лактамаз.
Цефалоспорины второго поколения	Цефуроксима аксетил	Зиннаттм Зинацефтм	Действует на штаммы, не чувствительные к ампициллину и амоксициллину. Угнетает синтез пептидогликана клеточной мембраны бактерий
Цефалоспори- ны третьего поколения	Цефотаксим Цефоперазон Цефтриаксон Цефтазидим	Клафоран Цефобид Роцефин Кефадим	Подавляют синтез клеточной стенки, устойчивы к действию бета-лактамаз грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов
Цефалоспори- ны третьего поколения	Цефепим	Максипим	Высокая активностью против грамотрицательных бактерий из семейства Enterobacteriaceae, полирезистентные штаммы. Активны против P.aeruginosa
Цефалоспори- ны, активные против MRSA	Цефтаролина фосамил	Цефтаролин	Ингибирует синтез клеточной стенки. Активен в отношении метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) и нечувствительных к пенициллину пневмококков (PNSP) за счет сродства к измененным пенициллинсвязываю- щим белкам
Макролиды	Кларитромицин Спирамицин Джозамицин	Кламед Ровамицин	Торможение синтеза белка в микробной клетке за счет связывания с 50S-субъединицей рибосомы
Карбапенемы	Имипенем/циластатин Меропенем Дорипенем	Меронем Имипенем	Обладают самым широким спектром действия среди всех В-лактамных антибиотиков, охватывающих грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, MRSA
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин Левофлоксацин Гатифлоксацин Моксифлоксацин	Ципрофло- ксацин Левофло- ксацин Гатифло- ксацин Мокси- флоксцин	Бактерицидное действие. Ингибируя ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, нарушают синтез ДНК бактериальной клетки
Аминоглико- зиды	Амикацина сульфат Тобрамицина сульфат Небцин Бруламицин	Амикацин Тобрами- цин	Оказывают бактерицидное действие, связанное с нарушением синтеза белка рибосомами
Другие	Ванкомицин Линезолид	Ванкоми- цин Линезолид	Ингибирование синтеза белка в рибосомах бактериальной клетки, действует на ранних этапах трансляции (необратимое связывание 30S- и SOS-рибосом), в результате чего нарушается процесс образования 70Б-комплекса и формирование пептидной цепи

Критерии эффективности воздействия и темпы выздоровления

Эффективность оценивают через 48-72 часа от начала антибактериальной терапии:

снижение температуры тела;
уменьшение проявлений интоксикации;
отсутствие симптомов дыхательной недостаточности.

При левосторонней нижнедолевой пневмонии пациент выздоравливает:

при неосложненном течении – до 5-7 дней;
среднетяжелое течение – 7-10 дней;
тяжелое течение – 10-14 дней.

Самые длительные сроки выздоровления при пневмониях, инфекционными агентами которых являются стафилококк, легионелла, клебсиелла и синегнойная палочка, до 21 дня.

Профилактические мероприятия

Для предупреждения рецидивов заболевания необходимо:

избегание чрезмерных физических загрузок, сквозняков, перегревания и переохлаждения ребенка в течение 3-6 мес. после выздоровления;
повышение защитных сил организма взрослого и ребенка;
вакцинация ребенка из группы риска вакцинами против гриппа, Haemophilus influenzae группы В, Streptococcus pneumoniae;
санация очагов хронической инфекции;
диспансерное наблюдение ребенка у пульмонолога